MENU

お問い合わせ：訪問看護

  1. ホーム
  2. お問い合わせ：訪問看護

ご利用のお申し込み・ご相談

ご利用のお申し込み・ご相談

ご利用のお申込み・お問い合わせは、下記のフォームまたは電話でのご連絡をお願い致します。
記載内容は、わかる範囲で構いませんので、ご記入ください。翌営業日までに折り返しご連絡致します。

＊電話でのお問い合わせ先：045-788-4180

    【申し込み者】

    必須お名前

    必須種別

    事業所・医療機関名

    必須電話番号

    必須メールアドレス

    【ご利用者様】

    お名前

    ふりがな

    ご住所

    お電話番号

    生年月日

    年齢

    介護保険

    要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5要支援1要支援2申請中区分変更中

    負担割合

    医療保険

    国民健康保険社会保険後期高齢者労災保険その他

    医療費助成

    特定医療費(指定難病)受給者証重度障害者医療証生活保護その他

    主病名

    既往歴

    本人の希望

    病状

    ADL

    内服薬

    【その他】

    医療機関名

    診療料

    担当医

    サービス利用状況

    訪問介護訪問入浴通所リハ通所介護訪問看護(他事業所訪問)リハビリその他

    サービス希望日

    週の回数 

    利用時間

    30分40分60分90分

    訪問可能な曜日・時間帯

    月曜日AM火曜日AM水曜日AM木曜日AM金曜日AM月曜日PM火曜日PM水曜日PM木曜日PM金曜日PM

    希望職種

    看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士

    その他お問い合わせ