ケアマネージャー様へのアンケート回答

リハビリのプログラムに関しては、月に一回の計画書作成時に設定した目標について見直しを行なっています。また、日々の訪問の中でも必要に応じて変更させていただきます。

各スタッフにもそのように指導していますが、ケアマネージャー様の考える内容やケアプランの内容と相違があるようでしたら遠慮なくご連絡ください。

看護師の訪問については、「全身状態観察」という内容で介入しています。ケアプランにおいてどのように記載するかの決まりはありませんが、「病状の変化を早期発見する」などを目標に記載しているケアマネージャー様が多いです。

訪問看護におけるリハビリでは、利用者様個人の身体機能や家屋環境に応じて訓練内容を変更させていただいています。ケアマネージャー様の意図と異なる内容となっているようでしたら申し訳ございません。ご要望は遠慮なく申し出ていただければ対応させていただきます。お手間をおかけいたしますが、ご連絡いただければと思います。

令和3年4月より、要支援の方については12ヶ月という期限を設けて訪問させていただいています。これは介護保険の改定（訪問看護及び介護予防訪問看護について、機能強化を図る観点から、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士によるサービス提供に係る評価や提供回数等の見直しを行う。）を受けての対応となります。12ヶ月という期限はこの方針に則り、目標を持ってリハビリを行い卒業することを前提として開始するために設けさせていただいています。しかし、要支援の方であっても長期間に渡る訪問の必要性を抱えている方はいると思います。介護保険の改定にて12ヶ月を超えた場合は減算となりますが、弊社では利用者様、ケアマネージャー様、担当者間で協議の結果、必要性があると判断した場合は12ヶ月を超えても訪問させていただきます。その場合、特定の病名等などは必要なく、12ヶ月までの訪問と同様に主治医からの訪問看護指示書があれば継続が可能です。

事業所責任者のご挨拶がなく申し訳ありませんでした。

依頼受付からサービス開始まで、窓口を担当スタッフに統一することで、必要な情報が洩れることなくサービス開始できること、「サービス利用開始まで担当者が分からずに不安だった」という利用者様の声があったことなどから、弊社では担当スタッフがすべて対応することになっております。保険制度については担当スタッフも説明できるように教育を行っております。

大変申し訳ございません。月一回の看護師の訪問については、全身状態観察と言う内容で介入を行っています。ケアマネージャー様に対して、利用者様の報告が遅くなってしまうことがあり、ご迷惑をおかけしています。アセスメントでの訪問時、排便や服薬の状況、栄養状態の確認、体重測定を実施しています。前の月と比較し異なる点が有れば、担当リハビリ、ケアマネージャー様に連絡する体制を各スタッフに指導を行っていますが、報告内容に不十分な点がある場合がありましたら、遠慮なくご連絡下さい。

ご迷惑をおかけしまして大変申し訳ございません。弊社では限られた利用枠の中で、1件1件利用者宅を訪問していくという訪問看護サービスの性質上、他の利用者様とのスケジュール調整のため、担当変更や時間変更をお願いすることがあります。なるべく担当変更や時間変更はしないように配慮していますが、新しい利用者様を受け入れたり、既存の利用者様のサービス変更などでの調整のため、やむを得ず他の利用者様に変更をお願いすることになってしまうこともあります。ご本人やケアマネージャー様には事前に了承を得るようにしていますが、不満を言いにくい場合もあると思います。了承いただけない場合は無理に変更することはありませんので、利用者様からの声はお伝えいただけると幸いです。

ケアマネージャー様との話し合いの中でスタッフの理解が不十分でご迷惑をかけてしまっていることがあれば大変申し訳ございません。不明点は時間を要してしまいますが上長に確認してから回答するなどの指導をしております。また、すべてのスタッフに対して介護保険制度の研修を実施しており、不明点な事案があれば、チーム内で内容共有を行い、同じような質問がされた時には速やかにお答えできるように努めております。

そのようなことがあり、大変申し訳ありませんでした。サービスの提案や情報提供は、まずはケアマネージャー様に提案するようマニュアル化しておりますが、再度社内のミーティングにて全スタッフへ周知致します。

例外として利用者様が自宅内で転倒した時など利用者様の安全を守るために、その場で歩行補助具の提案をさせていただく場合があります。また利用者様より訪問時に、現在の状態に合ったサービスや福祉用具の意見を求められる場合があります。その際は訪問スタッフの意見をお伝えしますが、その後必ずケアマネージャー様に内容を報告させていただきます。

それぞれの利用者様の状態や日常生活に沿って、毎月計画書を作成させていただいております。今後は身体機能や自宅環境の変化に合わせて、ケアマネージャー様に目標やリハビリの内容などを提案・相談させていただきます。その上でより良いサービスを提供させていただきます。

ご指摘の通りリハビリの専門職として、利用者様の為に日々勉強が必要です。日常生活の評価や身体機能の状態をしっかり理解し、ケアプランに沿った目標に向けてリハビリを継続させていただきます。

現在、コロナによる勤務形態の変更によりスタッフ同士が直接顔を合わせることが少なくなっていますが、弊社の看護職員とリハビリ職員はご利用者様についての情報共有をカルテや計画書、セキュリティ対策されたグループチャットを用いて行っています。グループチャットは3人以上の担当の場合も全員で同じ内容を共有できる為、積極的に活用しています。

また、1人の利用者に看護職員とリハビリ職員が同じ目標に向かって関わることを大事に介入しています。

例）

①入浴介助が必要な方にリハで動作練習、看護で入浴時に実践

②排便コントロールがうまくいかない方に、看護で服薬コントロール、リハで離床を促す動作練習

③低栄養で褥瘡がある方に看護で褥瘡処置と栄養指導、リハでポジショニングや栄養状態に合わせた運動プログラム

冒頭でもお伝えしましたが勤務形態変更により直接顔を合わせることが少ないですがミーティングなどで会う機会がある際はその場で情報交換を行っています

訪問マッサージは患者様の症状や体調に合わせてあん摩マッサージ指圧や徒手強制術などを用いて血液循環回復、筋緊張緩和をさせて身体機能の改善・回復を行う目的があり、症状に対する緩和が特徴となります。

訪問看護におけるリハビリはＡＤＬに支障をきたしている根本の原因（筋力、体力、動作）などにアプローチしていくため、効果が継続されやすい特徴があります。要支援、要介護者が主治医の指示のもと居宅計画サービスに基づき在宅で日常生活を送ることができるように基本的な動作である、寝る、起きる、座る、立つ、歩く等の動作能力の回復とADL（食事、着脱、トイレ動作、入浴、整容）の改善を目的としています。そのために必要な筋力や体力、関節可動域を確保して、必要な場合は福祉用具の選定も行い動作能力の改善につなげていきます。

脳卒中や進行性疾患のような方には限界設定によるリハビリ終了とはせずに継続的なリハビリを実施し終わりのないゴール設定にするのが望ましいと考えます。その際は長期目標は利用者様にとって実現可能で且つ活動レベルでの目標を立てることで意欲向上に繋がります。この長期目標を達成するためのプロセスとして、短期目標の設定を行います。ポイントは数値化して成功体験を積み重ね、達成した喜びを味わうことと利用者様にわかりやすく長期目標へのプロセスを示すことが重要になります。

末期の悪性腫瘍やパーキンソン病関連疾患など「厚生労働省が定める疾病等」に該当する場合は医療保険が適用されます。医療保険か介護保険かがはっきりしないケースとして考えられるのは、医療保険の対象となる厚生労働大臣の定める疾病等に該当する既往歴がある方の場合で、まだ訪問看護指示書が発行されていない状態の場合です。

①悪性腫瘍に「末期」と入るかどうかはっきりしない（「末期」は医療保険、「末期なし」だと介護保険）

②パーキンソン病のホーン・ヤール、生活機能障害度の分類がはっきりしない場合（ホーン・ヤールⅢ以上かつ生活機能障害度Ⅱ以上は医療保険、それ以外は介護保険）

③既往歴に厚生労働大臣の定める疾病等に該当するものがあるが、訪問看護指示書を発行する医療機関ではその疾病の診断をしていないため、その疾病名が訪問看護指示書に記載されるかわからない場合（介護保険を持っている方で、厚生労働大臣の定める疾病等に該当する疾病名の記載がない場合は介護保険）

以上①～③は判断に悩むケースなので、訪問看護指示書を発行する医療機関に事前に確認を取ります。最終的には訪問看護指示書が発行されて、記載の有無を確認することで医療保険か介護保険かがはっきりします。

厚生労働大臣の定める疾病等

①末期の悪性腫瘍　②多発性硬化症　③重症筋無力症　④スモン　⑤筋萎縮性側索硬化症

⑥脊髄小脳変性症　⑦ハンチントン病　⑧進行性キンジストロフィー症

⑨パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(HY3以上、生活機能障害度Ⅱ～Ⅲ)

⑩多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイドレガー症候群)

⑪プリオン病　⑫亜急性硬化症全脳炎　⑬ライソゾーム病　⑭副腎白質ジストロフィー

⑮脊髄性筋萎縮症　⑯球脊髄筋萎縮症　⑰慢性炎症性脱髄性多発神経炎

⑱後天性免疫不全症候群　⑲頚髄損傷　⑳人工呼吸器を使用している状態

例としては「横断歩道を渡り、近くのコンビニまで杖を用いていくことが出来る」という長期目標に対して、「１０ｍの距離を10秒以内で杖歩行できる」「ふらつきなく、段差昇降が行える」という短期目標を立てたとします。その際の具体的なリハビリメニューとしては、関節可動域訓練、筋力訓練、立位訓練、段差昇降訓練、歩行訓練（不整地歩行）などが挙げられます。現在の利用者の問題点を把握し、より具体的な箇所に対してのアプローチを実施していきます（どこの筋力が弱くて、どんな動作が困っているのかなど）